Imagem corporal nos transtornos alimentares e obesidade

Por Dra. Fabiana Alves Nunes - Especialista em Endocrinologia, Mestre em Medicina pela UFMG

Falando em saúde articular e óssea, é muito importante manter um peso adequado (IMC¹= 19 a 24,9) para não sobrecarregar as articulações de sustentação corporal com o excesso, ou no caso oposto, na anorexia, não causar perda da massa óssea e consequente osteoporose.

A imagem corporal tem papel fundamental no desenvolvimento e perpetuação de condições clínicas como a obesidade e transtorno alimentares como compulsão alimentar, bulimia e anorexia nervosa.

Paul Schilder, psiquiatra austríaco, conceitua imagem corporal afirmando que "... entende-se por imagem do corpo humano a figuração de nossos corpos formada em nossa mente, ou seja, o modo pelo qual o corpo se apresenta para nós" (1994).

Para JK Thompson (1996), o conceito de imagem corporal envolve três componentes: 1) o Perceptivo, que se relaciona com a precisão da percepção da própria aparência física, envolvendo uma estimativa do tamanho corporal e do peso; 2) o Subjetivo, que envolve aspectos como satisfação com a aparência, o nível de preocupação e ansiedade a ela associada; e 3) o Comportamental, que focaliza as situações evitadas pelo indivíduo por experimentar desconforto associado à aparência corporal.

Stice (2002), ao estudar fatores de risco e mantenedores dos transtornos alimentares, mencionou um modelo sócio-cultural associado a estes transtornos de imagem corporal. Neste modelo postula-se que a pressão social para ser magro promove não só a internalização de um ideal de magreza (muitas vezes inatingível), como também a insatisfação corporal, levando a uma avaliação exagerada da importância da aparência física. Além da pressão social, Stice relatou o processo de modelagem, em que o individuo observa comportamentos de outros e os imita. A sociedade pode ser um modelo de preocupações com as medidas corporais, dietas excessivas, comportamentos não-saudáveis de controle de peso e, em última análise, compulsões alimentares.

Não há uma única etiologia para os transtornos alimentares e obesidade. Acredita-se que aspectos genéticos, orgânicos, psicológicos e socioculturais estejam envolvidos. Muitas pesquisas e estudos genéticos com gêmeos indicam maior prevalência de obesidade e transtornos alimentares em algumas famílias, sugerindo um possível fator genético causal. Alterações de neurotransmissores moduladores da fome e saciedade como dopamina, serotonina, ghrelina, noradrenalina, NPY e outros tem sido descritas como predisponentes para os transtornos alimentares e obesidade. Aspectos psicológicos como dificuldade de comunicação ou relações conflitantes entre familiares, baixa auto-estima, rigidez no comportamento, são considerados predisponentes ou mantenedores do quadro de ganho ou perda ponderal que ocorrem na obesidade e transtornos alimentares. Por fim os aspectos socioculturais já descritos por Stice, Thompson e tantos outros, em que a obsessão em ter um corpo magro e perfeito é reforçada no cotidiano das sociedades em todo o mundo.

Tanto a obesidade como os transtornos alimentares acarretam inúmeras alterações no sistema cardiovascular, no metabolismo glicêmico, lipídico, na regulação da calcemia, dos íons, dos hormônios tireoidianos, adrenais e gonadais. No que diz respeito ao osso e articulações, a obesidade, ao mesmo tempo que está relacionada a aumento da massa óssea, também está envolvida na patogênese, nas manifestações clínicas e na evolução das doenças musculoesqueléticas. O estudo realizado por Radominski (1998) demonstrou a associação da obesidade com dor lombar e, principalmente, com hérnia discal, e foi relatado que a dor articular é um sintoma muito freqüente e agravante em indivíduos com excesso de peso, por acarretar sobrecarga mecânica aos ossos e às articulações. Também já foi descrita a produção de fatores inflamatórios e fatores de necrose tumoral pelos adipócitos. Sendo assim em casos de obesidade (IMC>30) podem ocorrer dores articulares mesmo nas articulações não relacionadas à sustentação do corpo. Além disso, a incapacidade advinda dessa co-morbidade é fator determinante na redução de qualidade de vida dos pacientes.

Em relação aos transtornos alimentares, em especial a anorexia nervosa, o medo de engordar é tanto que as pacientes portadoras (maioria mulheres) passam a ter comportamentos restritivos (não comer) e/ou purgativos (provocar vômitos e diarréia) como na bulimia, perdem muito peso e muitas vezes este baixo peso (IMC <18)>ingestão deficiente de cálcio, e hipercortisolismo presente em muitos caos. Existem relatos de pacientes com anorexia nervosa e fraturas de ossos longos, vértebras, arcos costais.

O tratamento destes transtornos deve ser multiprofissional, com envolvimento do médico, da nutrição, da psicologia e também dos familiares. Como os resultados dos tratamentos ainda são insatisfatórios em um grande número de casos e com o crescimento dos casos de obesidade e compulsão alimentar e também da anorexia e bulimia, considera-se de grande importância as medidas profiláticas como difundir nas escolas os benefícios da atividade física para a manutenção de um peso saudável, a importância de uma dieta equilibrada, e a detecção precoce pelo Pediatra ou Hebiatra, de aspectos familiares ou comportamentais predisponentes.

Referências:

Bandeira, Francisco. A obesidade realmente fortalece os ossos?. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2007, v. 51, n. 6, pp. 895-897

Saikali, Carolina Jabur; soubhia, Camila Saliba; scalfaro, Bianca Messina and Cordas, Táki Athanássios. Imagem corporal nos transtornos alimentares. Rev. psiquiatr. clín. [online]. 2004, vol.31, n.4, pp. 164-166.

Leal, Gláucia. Você tem fome de que? Mente e cérebro. Ed. Especial no. 18

Wajchenberg, Bernardo Léo. Tecido adiposo como glândula endócrina. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2000, vol.44, n.1, pp. 13-20

Artrite Reumatóide

Trata-se de patologia inflamatória crônica sistêmica, o que significa que ela acomete não só as articulações, mas também outros órgãos e sistemas como o coração, pulmão, olhos e sangue.

A Artrite Reumatóide (AR) acomete homens e mulheres de todas as idades, com picos de incidência em adultos jovens e mulheres em pré-menopausa, numa relação de prevalência de duas a três mulheres para cada homem. Considerada incurável até o momento, a expectativa de vida pode ser reduzida tanto em homens como em mulheres com artrite reumatóide e aqueles pacientes com o tipo mais grave da doença apresentam as mais altas taxas de mortalidade.

Desenvolve-se de maneira insidiosa em 70% dos casos, sendo, portanto, possível também o aparecimento súbito. Muitas vezes, antes de surgirem as queixas articulares, os pacientes podem apenas relatar sintomas gerais: febrícula, mal-estar, sudorese, perda do apetite, emagrecimento, desânimo, angústia e irritabilidade.

Ao contrário do que muitos imaginam a AR é uma doença potencialmente grave e debilitante. Podemos explicar tal afirmativa esclarecendo duas principais vertentes das manifestações dessa patologia:

1. Manifestações articulares

O acometimento articular localiza-se predominantemente nas articulações sinoviais (aquelas que contêm uma camada de células produtoras do líquido sinovial e dotadas de maior mobilidade) e tecidos periarticulares. Desse acometimento decorrem: dor, calor e rubor das articulações e, com o evoluir da doença, limitação dos movimentos e deformidades.

São simultaneamente acometidas e de modo simétrico (direito e esquerdo). A rigidez matinal significa que ela é mais intensa após despertar e sua duração guarda relação com o grau de atividade da doença, ou seja, quanto mais tempo as juntas ficam endurecidas, mais ativa está a doença.
Qualquer articulação sinovial pode ser acometida, sendo que algumas com mais conseqüências:
Mãos
Joelhos
Pés
Cotovelos
Ombros

A coluna vertebral somente a porção inicial da coluna cervical (primeira e segunda vétebras) é acometida. A inflamação neste local tende a ocorrer em pacientes com doença mais grave e, pode ter conseqüências também graves pelo fato dessas articulações estarem em contato íntimo com a medula espinhal.

Alguns pacientes que convivem longamente com a doença poderão estar limitados ao ponto de não poderem trabalhar ou depender da ajuda de outras pessoas até mesmo para o cuidado pessoal diário.

2. Manifestações sistêmicas

Em relação às manifestações sistêmicas, alguns pacientes desenvolvem anemia, lesões nodulares sob a pele ou no interstício dos pulmões, lesões nos nervos periféricos dos membros inferiores, problemas oculares, pericardite, entre outros.

Muito freqüentemente os pacientes queixam-se de olho seco e boca seca. Essas queixas podem fazer parte da Síndrome de Sjögren, caracterizada por secura de mucosas e outras manifestações como aumento das glândulas parótidas, alterações dos túbulos renais, entre outras.

Consideradas em conjunto podemos avaliar o impacto sob a saúde e qualidade de vida dos indivíduos afetados pela doença.

A Artrite Reumatóide é uma doença de difícil tratamento. Até 75% dos pacientes apresentam melhora quando são tratados com baixas doses de um número mínimo de medicações durante o primeiro ano da doença, porém 10% ou mais são eventualmente incapacitados por ela.

Períodos regulares de repouso (30-40 minutos) durante o dia devem ser recomendados para todos os pacientes. Programas de exercícios também podem contribuir para a prevenção de deformidades e a manutenção da massa muscular, embora eles devam ser iniciados cuidadosamente se o processo inflamatório agudo ainda estiver ativo. Exercícios e fisioterapia oferecem maior sucesso quando iniciados após a inflamação ter sido suprimida.

Vários dispositivos encontram-se disponíveis para ajudar os pacientes com artrite reumatóide a realizar as tarefas diárias. A avaliação com um terapeuta ocupacional é sempre bem vinda. Sapatos ortopédicos, adaptações de utensílios domésticos ou de trabalho facilitam em muito a dia-a-dia das pessoas.

O tratamento farmacológico da artrite reumatóide tem sido tradicionalmente dividido em medicações sintomáticas e modificadoras do curso da doença. Os antiinflmatórios não-hormonais e os glicorticóides, exercem rápido efeito supressor dos sinais de inflamação, tais como dor e rigidez, mas, infelizmente, eles não alteram a progressão do dano articular.

As medicações modificadoras do curso da doença (chamadas pelos médicos de DMARD’s) são aquelas que conseguem modificar o curso da doença. Dentre estas, podemos destacar a sulfassalazina, a hidroxicloroquina, o metotrexato, a azatioprina, os sais de ouro, a penicilamina, a ciclofosfamida e a ciclosporina. Atualmente as medicações modificadoras da doença estão sendo usadas no início do processo patológico para ajudar a prevenir complicações e incapacidade. Os pacientes devem ser avaliados e se submeter a exames laboratoriais de acompanhamento periodicamente.

Atualmente estão disponíveis medicações denominadas agentes biológicos. Elas atuam mais especificamente combatendo células ou produtos celulares envolvidos diretamente no desencadeamento e manutenção da inflamação articular. No Brasil elas já estão sendo muito utilizadas, sendo disponibilizadas pelo SUS e cobertas pelos planos de seguradoras de saúde. Devem ser indicadas, até o momento, para pacientes que apresentaram falha aos DMARD’s tradicionais, e com critérios e cuidados que são indispensáveis. Entre esses cuidados podemos citar a pesquisa e profilaxia (caso necessário) para tuberculose, avaliação da função cardíaca, e a monitoração de ocorrência e tratamento processos infeciosos. São medicações de uso subcutâneo ou endovenoso, semanal, mensal ou bimestral e, sem dúvida constituem uma importante opção terapêutica para o tratamento de pacientes com artrite reumatóide.

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Prótese mamária de silicone e doenças reumáticas

As Três Graças

As Graças (Cárites na Mitologia Grega) são as deusas da dança, dos modos e da graça do amor, são dançarinas do Olimpo. Nasceram da união entre Zeus e Eurínome, filha do Oceano, e eram as companheiras e aias de Afrodite (Vênus), cuidavam do seus cabelos e vestimentas. Delas emana o deleite com a vida e a fruição da arte, da música e do amor. Seus nomes eram Tália (a que traz flores), Aglaia (brilho e esplendor) e Eufrosine (júbilo e alegria). Nas primeiras representações plásticas, as Graças apareciam vestidas; mais tarde, contudo, foram representadas como jovens desnudas, de mãos dadas; duas das Graças olham numa direção e a terceira, na direção oposta. Esse modelo, do qual se conserva um grupo escultórico da época helenística, foi o que se transferiu ao Renascimento e originou quadros célebres como "A primavera", de Botticelli, e "As três Graças", de Rubens. Das Graças, nós herdamos expressões como "ficar em estado de graça" e ansiamos desde aí pelas "graças de Deus".

Algumas palavras sobre fibromialgia

A fibromialgia é uma doença reumática cuja principal característica é dor em várias localizações, de curso longo (mais de três meses de evolução), associada a alterações do sono e outros sintomas como ansiedade, depressão, dor de cabeça, etc.

Aproximadamente seis milhões de Americanos têm fibromialgia. No Brasil não temos dados seguros sobre sua prevalência (quantas pessoas têm o diagnóstico da doença em um determinado momento). Ainda assim, sabemos que essa doença é comum e representa parcela expressivas das queixas que levam as pessoas a procurarem assistência médica. Veremos que, como os sintomas são variados e não existem exames específicos para sua confirmação, muitos pacientes vagam por diversas especialidades médicas antes de iniciarem o esclarecimento diagnóstico e o tratamento adequado.

Muitos fatores tornam um indivíduo suscetível à fibromialgia; incluem-se entre eles o fato de serem do sexo feminino, terem tido experiências difícies na infância, serem vulneráveis ao estresse, ou viverem em ambiente ou meio cultural sobrecarregado pelo estresse.

Nove em cada dez pacientes com diagnóstico de fibromialgia são mulheres. A doença ocorre em idade entre 20 e 60 anos, o que não significa que pessoas fora dessa faixa etária estão livres do risco, inclusive crianças em idade escolar e adolescentes. Estima-se que o pico de ocorrência seja por volta dos 35 anos. Alguns estudos mostraram que aproximadamente 7% das pessoas com idade entre 60 e 70 anos apresentavam quadro compatível com fibromialgia. Considerando que com o aumento da idade aumentam também as chances de um indivíduo apresentar outros diagnósticos, e com isso a probabilidade de uso de medicamentos, torna-se muito importante o correto diagnóstico para minimizar os potenciais agravos à saúde decorrentes de efeitos adversos e interações entre medicamentos.

Sintomas

A dor é o principal sintoma da fibromialgia. Sua intensidade varia durante o dia, piora com atividade física ou mudanças de temperatura, e aumento do nível de estresse. Ela pode ser generalizada e/ou localizada em alguns pontos que chamamos “tender points” (em português: pontos dolorosos). A figura da próxima página ilustra a localização de cada tender point.
Na maioria dos pacientes os pontos aparecem inicialmente nas proximidades do pescoço e ombros, sobre a musculatura e não há sinais de inflamação. Daí vão aparecendo os outros pontos: dizemos que o paciente tem critérios para o diagnóstico de fibromialgia quando estão presentes 11 dos 18 pontos possíveis (Critérios do Colégio Americano de Reumatologia).
Outras queixas praticamente universais na fibromialgia são a fadiga e distúrbios do sono. Neste último caso o paciente tem insônia ou simplesmente dorme por oito a 12 horas mas acorda cansado, como se não divesse recuperado as energias gastas no dia anterior. Trinta por cento dos pacientes têm alterações do humor ou depressão.
Muito freqüentes também são os sintomas de tonteira, tensão ou dor de cabeça, tremor de mãos e pés, alterações gástricas (gastrite nervosa) ou do intestino (intestino irritável – alternância de constipação e diarréia), alterações urinárias, cólicas mesntruais.
Não há alterações nos exames laboratoriais ou testes específicos para o diagnóstico. O que o reumatologista faz ao solicitar exames é pesquisar a presença de outra doença que pareça fibromialgia ou que esteja associada a ela.


Tratamento

A fibromialgia é uma condição misteriosa e não há um tratamento que seja efetivo para todo e qualquer paciente. O tratamento visa à melhora dos sintomas, mas não a cura. É prolongado e pode ser necessário mudar o tratamento. Os medicamentos devem ser utilizados quando preciso, mas é fundamental que o paciente entenda a necessidade da adoção de uma atitude positiva diante da doença, bem como a adoção de determinados comportamentos que favoreçam a melhora dos sintomas. Os pacientes devem começar com atividade física aeróbicas, técnicas de redução de estresse e terapia. Em caso de falha ou melhora parcial com esse primeiro passo, ai sim, são indicadas as medicações. Mantenha o sono regular, evite café ou chá mate ou verde no período da tarde ou próximo do horário de dormir, evite exercitar-se nas seis horas que antecedem o horário de dormir, descanse um pouco à tarde.

Tratamento não-medicamentoso

Maiores evidências de benefício: atividade aeróbica, grupo educacional em fibromialgia para pacientes, terapia comprtamental. Comece a atividade física devagar: bicicleta ou esteira são boas opções, 25 minutos duas vezes por semana, aumentando progressivamente. Hidroginástica e natação também são ótimas. Não desanimar pois no início os sintmoas podem piorar de maneira trnasitória.
Evidências moderadas de benefício: acupuntura, hipnose, biofeedback, quiropraxia, massagem, fisioterapia co, TENS e ultrasom.
Sem evidências de benefícios: infiltração de medicamento nos pontos dolorosos, exercícios de flexibilidade.

Dieta: os pacientes devem manter dieta saudável, rica em Ômega-3 que tem efeito antiinflamatório, alem de reduzir riscos para diabetes, asma, alguns tipos de cânceres e demência. Enfim, só faz bem! Ele está presente em peixes, óleos, e vegetais de folhas verdes escuras.

Meditação: usada por muitos anos em culturas orientais, nao é muito aceita no ocidente como técnica de relaxamento, mas vários estudos mostram benefícios em pacientes com fibromialgia que a praticam regularmente. Melhoram seu bem estar, melhoram o sono, e têm menos dor. É claro que são necessárias técnicas para praticar a meditação, mas vinte minutos duas vezes ao dia já podem trazer grandes benefícios.

Massagem: parece estimular o sistema nervoso parassimpático, o que causa lentificação da freqüência cardíaca e relaxamento do corpo. Em 2002 um estudo mostrou que pacientes submetidos a sessões de 30 minutos duas vezes por semana evoluíram com menos dor, estresse e ansiedade quando comparados com pacientes que receberam tratamento com sessões de estimulação elétrica transcutânea (TENS).

Quiropraxia ou manipulação osteopática: método de tratamento natural de mobilizações, através de manobras com as mãos realizados na coluna vertebral e membros superiores e inferiores. Pode nao ser indicado para pacientes idosos. Deve ser realizado por profissional experiente para que a manipulação não cause outros distúrbios dolorosos.

Hidroterapia e similares: significa imersão em água, o que pode ser em piscina ou banheira quente para alívio da dor. Um estudo mostrou que 20 minutos de hidroterapia diminuía a dor dos tender points.

Tratamentos com medicamentos

Deve ser orientado pelo médico que vai acompanhar o paciente mesmo porque pode ser necessário ajuste de dose ou troca de medicação.
As maiores evidências de benefício foram descritas com os medicamentos amitriptilina e ciclobenzaprina.
Evidências moderadas de benefício: Tramadol, fluoxetina, venlafaxina, duloxetina, pregabalina
Sem evidências de benefícios: Ópioides, corticosteróides, antiinflamatórioss, benzodiazepinícos

Em 2007, o FDA aprovou a droga Pregabalin (Lyrica®) para o tratamento da fibromialgia depois que um estudo mostrou redução da intensidade de dor em pelo menos 50% em 63% dos pacientes, e com efeito duradouro. O medicamento ainda não está disponível no Brasil.


Sites interessantes para quem quiser continuar a leitura:
www.rheumatology.org - American College of Rheumatology
www.niams.nih.gov - National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases
www.arthritis.org - Arthritis Foundation
www.fmaware.org - National Fibromyalgia Foundation
www.fmpartnership.org - National Fibromyalgia Partnership
www.fmnetnews.com - Fibromyalgia Network

Doenças Reumáticas

Apenas didaticamente, poderemos classificar as doenças reumáticas, de acordo com os mecanismos de lesão ou localização preferencial da doença em:

1. Doenças difusas do tecido conjuntivo
Lúpus Eritematoso Sistêmico; Artrite Reumatóide; Esclerose Sistêmica; Doença Muscular Inflamatória (Polimiosite e Dermatomiosite); Síndrome de Sjögren; Policondrite Recidivante;
Doença Mista do Tecido Conjuntivo (Doença de Sharp); Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide

2. Vasculites Sistêmicas
Arterite de Takayasu; Granulomatose de Wegener; Arterite Temporal; Doença de Behçet; Doença de Kawasaki, Síndrome de Churg-Strauss, entre outras.

3. Espondiloartropatias
Espondilite Anquilosante; Síndrome de Reiter; Espondiloartropatia da Psoríase; Espondiloartropatia das Doenças Inflamatórias Intestinais; Espondiloartropatias Reativas

4. Doenças osteometabólicas
Osteoporose; Osteomalácea; Doença de Paget; Hiperparatiroidismo

5. Doenças Articulares Degenerativas
Osteoartrose Primária; Osteoartrose Secundária

6. Artropatias Microcristalinas
Gota; Condrocalcinose; Artrite por deposição de hidroxiapatita; Artrite por outros microcristais

7. Artropatias Infecciosas e Artrites Reativas
Artrites Infecciosas; Osteomielite; Artrite Reativa, Febre Reumática; Doença de Lyme

8. Reumatismos Extra-articulares
Fibromialgia; Dor Miofascial; Tendinites (de ombro, de extensores e flexores dos dedos, etc); Bursites (do ombro, do trocanter, etc); Esporões do calcâneo; Fasciíte Plantar; Epicondilite

9. Artrites intermitentes
Febre Familiar do Mediterrâneo; Reumatismo Palindrômico; Hidrartrose Intermitente

10. Artropatias secundárias a outras doenças não reumáticas
Diabetes mellitus; Hipotiroidismo; Hiperteiroidismo; Tumores

Bem vindos!

O termo reumatismo não é um termo adequado para denominar um grande número de diferentes doenças que têm em comum o comprometimento do sistema músculo-esquelético. Nem sempre são doenças que acometem apenas o aparelho locomotor, muitos pacientes com doenças reumáticas podem apresentar comprometimento de órgãos diversos, como rins, coração, pulmões, pele, entre outros.
Os pacientes reumáticos em nosso país somam mais de 30 milhões de brasileiros e dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) mostram que a segunda causa de aposentarias por invalidez no nosso País é uma doença reumática, contando com mais de 100 exemplos de diferentes doenças. A osteoartrose e a osteoporose têm alta prevalência, aumentam a morbidade e mortalidade da população, e muitos casos são passíveis de prevenção, tratamento, e reabilitação. O entendimento sobre os mecanismos das doenças reumáticas nas últimas décadas proporcionou o desenvolvimento de medicamentos mais específicos e efetivos para o tratamento dos pacientes reumáticos. Muito deles, embora de custo elevado, estão disponíveis na rede pública. Sem dúvida, um grande avanço e mais qualidade de vida para a população.
Nosso objetivo é proporcionar conhecimento e orientações sobre as doenças reumáticas, seus sintomas, possibilidades terapêuticas e potencial evolutivo.